基本病史
患者60余岁，诉右手无名指指端肿物数年，数月来逐渐增大。既往有原发性甲状旁腺功能亢进病史6年，但拒绝接受治疗。患者呈恶病质状态，明显肌肉无力。
皮肤科查体
右手无名指指端巨大肿物（图1）。
图1.右手无名指指端巨大肿物
辅助检查
高钙血症（3.6mmol/L，参考范围2.05-2.55mmol/L）、低磷血症（0.65mmol/L，参考范围0.87-1.45mmol/L）、血清甲状旁腺激素升高（pmol/L，参考范围1.6-6.9pmol/L）。
X线示肋骨明显变形，下方指骨完全溶解，指簇骨膜骨出现重吸收。颅骨X线示骨小梁吸收模式，形成“盐和胡椒面（salt-and-pepper）”的表现。胸部CT示多发棕色肿物合并多发肋骨及脊椎骨折。颈部超声示甲状腺右叶结节，Sestamibi甲状旁腺显像证实为高功能甲状腺结节。颈部肿瘤活检确诊为甲状旁腺癌。
组织病理
对患者指端肿物行3mm直径的环钻活检及组织病理学检查。组织病理示纤维组织、编织样新生骨及支撑性脉管系统，外观呈棕色的溶骨性囊肿（图2、3）。
图2.组织病理：大量巨细胞伴多个破骨细胞样细胞核（HE染色，低倍）
图3.组织病理：多核巨细胞分散于纤维组织及少数小血管之间（HE染色，高倍）
诊断及处理
根据组织病理学及生物学检查资料，患者诊断符合原发性甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺癌背景下的棕色瘤（browntumor）。患者拒绝手术，随后失访。
病例学习
棕色瘤是因甲状旁腺激素作用使破骨细胞的数量和活性增加，致使局部骨质溶解吸收，代之以增生的纤维组织。
同时，骨溶解区不断扩大，形成囊样骨缺损（如本例患者的肋骨及指端骨损害），其内的纤维组织变性并出血伴有含铁血*素沉着，囊内的组织即呈棕（褐）色，故得名。棕色瘤通常位于中线部位，包括下颌、面部、颈部、肩部、骨盆和股部，极少位于肢体远端。
甲状旁腺激素分泌过多病因包括单发性甲状旁腺腺瘤（占比50%-85%）、多发性甲状旁腺腺瘤（约占比10%）、甲状旁腺增生（占比10%-40%），罕见病因为甲状旁腺癌（1%）。棕色瘤极少伴有严重的继发性或三发性甲状旁腺功能亢进。
棕色瘤组织学上以骨吸收为主要病理改变，表现为普遍性骨质疏松及局限性骨破坏吸收伴骨内性纤维组织增生、囊肿形成、破骨细胞增多及骨髓纤维化。其中，早期无明显症状患者甲状旁腺激素增高同时伴有高钙血症是棕色瘤的重要诊断依据。
不同学科鉴别点不一样，骨科方面，棕色瘤常需与骨囊肿、骨纤维异常增生症、骨髓瘤、转移瘤等进行鉴别。病理科方面，棕色瘤的鉴别诊断包括巨细胞瘤、巨细胞肉芽肿和软骨黏液样纤维瘤。
巨细胞瘤病理表现为在上皮样至梭形单个核细胞背景上的大量破骨细胞。巨细胞肉芽肿组织病理中的巨细胞表现出巨噬细胞和破骨细胞的特征，可有单个核细胞的增生（非巨细胞）。软骨黏液样纤维瘤的肿瘤细胞主要为破骨细胞，病程长者可有少许巨细胞，位于黏液样腔隙内。
皮肤科方面，需要考虑多种甲及甲周疾病，例如甲下外生性骨疣（图4）、黏液样囊肿（图5）、甲母质瘤（图6）、鲍温病（图7）、无色素性黑素瘤（图8）、脂肪瘤（图9）、浅表性肢端纤维瘤（图10）及创伤性神经瘤（图11）等。
图4.甲下外生性骨疣，甲下肤色质硬结节，引起甲板上抬
图5.黏液样囊肿，甲纵行凹陷，由囊肿压迫甲母质所致
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