胼胝体位于两侧大脑半球之间，是连接左右两侧大脑半球的横行神经纤维束，也是大脑半球中最大的连合纤维。组成胼胝体的纤维向两侧大脑半球内部的前、后、左、右辐射，连系额、顶、枕、颞叶，其主要功能可能是整合、协调、易化两侧半球的信息活动，但其功能目前尚不十分清楚[1]。由于丰富的血液供应和足够的侧支循环，胼胝体梗死的发生率较低[2,3]。在以往的文献报道中，胼胝体好发梗死部位意见不一致，这种差异可能与脑血管病变的易感性，遗传或研究方法的差异、以及样本量不足有关[4–6]，目前国内外有关胼胝体梗死的文献大多数是病例报告。现对我院收治的3例经颅脑MRI确诊为胼胝体梗死患者的临床及影像学资料进行了回顾性分析，旨在进一步提高对本病的认识。
下面是3个病例
例1：男性，69岁，以“左侧肢体无力、反应迟钝2周，加重伴意识障碍1天”为代主诉于年8月29日入院。既往：高血压病病史5年，未规律服药及治疗；查体：T:36.5℃P:68次/分R:17次/分BP:左/91右/89mmHg心率68次/分，律齐，未闻及杂音，双肺腹（—）双下肢无水肿。神经系统：意识模糊，精神差，反应迟钝，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，四肢肌张力正常，右侧肢体及左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅳ级，四肢腱反射（++），双侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验欠配合，深浅感觉不配合，双巴氏征（±），脑膜刺激征阴性，可见摸索动作和强握动作。NIHSS2分洼田饮水试验Ⅱ级。辅助检查：血脂示:总胆固醇:5.30mmol/L,甘油三脂:1.80mmol/L,载脂蛋白B:1.06g/L；同型半胱氨酸:21.0umol/L；颈部动脉彩超示:双侧颈动脉内-中膜不均增厚并斑块形成；右侧椎动脉全程纤细；右侧锁骨下动脉起始处斑块形成；头颅核磁可见（图1-2）1.右侧额叶、侧脑室前角旁及胼胝体膝部右份急性期脑梗塞；肝肾功、心肌酶、凝血四项、电解质未见明显异常。结合临床发病特点及辅助检查，急性脑梗死诊断明确，给予抗血小板及强化降脂及康复等治疗后，患者精神状态及智能较前明显好转，出院。
例2：男性44岁，以“头痛头朦、视物模糊、右侧视野偏盲11天，加重1天”为主诉于年9月29日入院。既往：“高血压”史10多年，平素未规律应用降压药物；吸烟史20余年，平均20支/天；查体：T:36.3℃P:72次/分R:18次/分BP:左/79右/85mmHg。心率72次/分，律齐，未闻及杂音，双肺腹（-）双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，精神差，反应慢，言语利，计算力下降，右侧视野偏盲，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌尚居中，咽反射灵敏，四肢肌张力正常，右上肢对指力差，右下肢轻瘫试验阳性，左侧肢体肌力Ⅴ级，四肢腱反射（++），双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，无感觉障碍，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性，无不自主运动。NIHSS评分:2分；发病前MRS评分:0分。ASPECT评分:9分；洼田饮水试验Ⅰ级。辅助检查：肾功:尿酸:.7umol/L。血脂:甘油三脂:1.90mmol/L,高密度脂蛋白:1.03mmol/L。易栓症示:狼疮抗凝物dRVVT筛选比率:1.56,归一化狼疮抗凝物dRVVT比率:1.66。凝血功能、同型半胱氨酸、甲状腺功能、肌钙蛋白I、心肌酶、电解质、CRP、糖化血红蛋白无明显异常。头MRI+MRA+SWI示:1.左侧颞枕叶、胼胝体压部、海马亚急性期脑梗塞（图3）；2.右侧颈内动脉C2-7段管腔纤细，局部显著，右侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉未见明显显示，左侧大脑中动脉M1段局部管腔纤细；3.左侧椎动脉优势，左侧大脑后动脉P2段局部管腔纤细；4.颅内SWI序列扫描未见明显异常。很遗憾患者拒绝行血管造影，内科治疗好转后出院。
例3：患者男，66岁，以“发现语言障碍、左上肢无力8小时”为主诉于年10月1日入院。既往："高血压"史10余年，未规律服药及监测血压变化；发现"脑梗塞"史1年余，无后遗症；查体：T:36.2℃P:70次/分R:18次/分BP:左/86右/90mmHg；心率70次/分，律齐，未闻及杂音，双肺腹（-）双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，精神差，不全运动性失语，智能可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震，右鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，四肢肌张力正常，左上肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力Ⅴ级，四肢腱反射（++），无感觉障碍，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧巴氏征（-），脑膜刺激征阴性，无不自主运动。NIHSS评分4分，洼田氏饮水试验2级，发病前MRS评分0分，ASPECT-CT评分10分。辅助检查：总胆固醇:6.66mmol/L,甘油三脂:1.87mmol/L,高密度脂蛋白:1.44mmol/L,低密度脂蛋白:3.94mmol/L,载脂蛋白A1:1.70g/L,载脂蛋白B:1.29g/L，肾功能、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、肿瘤标志物、D二聚体、易栓症未见异常。头MRI+MRA+SWI:1.胼胝体体部右份、左侧枕叶多发急性或亚急性期脑梗塞（图4）；2.左侧大脑前动脉A1段略纤细；右侧椎动脉颅内段未见显示；左侧大脑后动脉P2段局部纤细；3.颅内SWI序列扫描未见明显异常；彩超：右侧大脑前动脉狭窄（轻度），双侧颈动脉内-中膜不均增厚并多发斑块形成，右侧椎动脉全程细。患者言语不清、肢体无力缓解后出院。
表13例胼胝体梗死患者临床资料分析
注：+：有；-：无；MRI：核磁共振。
讨论
胼胝体位于大脑裂底部，由2-2.5亿个轴突组成，它们在大脑皮层内部区域的镜像位置起到连接左右大脑半球的作用[7]。大脑任何部位的病变都会引起胼胝体相应区域发生改变，使局部白质纤维束完整性受到破坏，从而导致皮质间联系发生异常，导致大脑功能异常。胼胝体梗死使双侧半球间信息相互交流部分中断、两侧半球的功能的相互调节发生错乱，使其缺乏确切的定位体征，且多伴有其他部位梗死，导致临床表现多样。胼胝体从前至后依次为嘴部、膝部、体部、和压部；其中膝部连接额叶前部纤维，体部连接额叶后部和顶叶纤维，参与调节运动与感觉，压部主要连接颞叶和枕叶纤维[8]。胼胝体在两侧大脑半球间发挥传递及联络作用[9]，主要参与认知、运动和共济、语言、听觉功能及视觉信息的传递，在精神、情感以及认知方面，亦发挥着重要连接作用。
胼胝体病变包括先天性异常和获得性病变，其中发育不全是胼胝体最常见的先天性病变，各种各样的发育畸形均可影响胼胝体功能，颅内脂肪瘤是一种先天性畸形，由原始脑膜异常的持续性分化导致，将近30–40％颅内脂肪瘤发生在胼胝体区域；获得性病变原因多样，弥漫性轴索损伤（DAI）是最常见的，主要病理改变是对轴突的破坏。DAI最常累积白质丰富区域，包括脑干和胼胝体。除此之外，大脑的皮髓交界区，基底节区，丘脑也是轴索损伤容易累积部位。胼胝体压部是最常见的损伤区域[10]。其次是缺血性脑梗死、缺氧缺血性脑病、低血糖脑病、CO中毒、肿瘤、退行性变性、沃勒变性、多发性硬化MS、急性播散性脑脊髓炎、可逆性后部脑病综合征等。
由于其丰富的血液供应系统，缺血症状在临床相对罕见[11]。孤立性的胼胝体梗死更是罕见，其临床表现通常因合并其他部位梗死而掩盖[12]。对单纯胼胝体梗死的临床特征更深入的了解有助于提高诊断和预后的准确性，不幸的是，孤立性胼胝体梗死的临床特点仍鲜为人知；胼胝体病变时可能会出现半球功能障碍和半球间离断症状[13]。胼胝体梗死症状包括肢体瘫痪、精神障碍、反应迟钝、失语、头痛、命名障碍、忽视、失读等；Giroud和Dumas描述了胼胝体梗死的两种典型症状：（1）胼胝体分离综合征，包括失用症，失语症，左手触觉异常和异己手综合征（AHS）以及（2）额叶型步态障碍，包括步基宽、小步移动、行走不稳、摆臂动作消失。由于胼胝体梗死通常仅累及胼胝体的一部分而非整个胼胝体，且多伴有其他部位梗死，因此真正典型的胼胝体离断综合征并不多见。
和以往文献提及的类似，我们收治的三例胼胝体梗死没有表现出典型的分离综合征和异己手综合征，而是主要表现为言语、运动、精神障碍，幸运的是三例患者均恢复良好，未遗留明显的后遗症。从发病情况看，男性发病率较高，发病年龄早，除了和男性不良生活习惯相关，如上述三例男性患者均有抽烟恶习，还有可能与男性的胼胝体体积大，因此需要更多的血液供应相关[14]。高血压，血脂异常和糖尿病是最常见的梗死的病因，也都被证实与胼胝体梗死有关[15，16]，以往文献大多认为胼胝体梗死TOAST分型以大动脉粥样硬化为主，但有也有部分人认为栓塞是主要原因[17,18]。在MR成像中，胼胝体梗死与其他部位脑梗死的影像学特点一致，在急性期，它们的扩散系数降低，DWI出现高亮信号，组织水肿，随后是T2高信号，T1加权成像低信号，最后神经胶质增生以及后来发生萎缩[19]。
但是，胼胝体梗死又有其独特的特征，由于其功能复杂，胼胝体梗死临床表现是多变的，特别是对于单纯的胼胝体梗死，没有表现出中风引起的常见运动和感觉缺失症状，仅仅表现出现认知下降、精神障碍和睡眠障碍，加上此前报道较少，导致早医院转诊，错过溶栓治疗时间窗。众所周知，头颅CT对早期缺血性脑梗死并不敏感，在一些没有MR医院，如例1患者，由于我们以往认识不足，早期误诊漏诊仍很常见。胼胝体部位的梗死患者一般比其他位置恢复良好，部分原因可能是胼胝体血供丰富，但长期来看并不乐观，更多原因由于胼胝体梗死患者神经系统恢复良好，患者很少注意中风的二级预防作用，在某种程度上，这种冷漠的态度，导致患者更高的复发率及死亡率。因此，有必要再次认识胼胝体梗死，重视脑血管危险因素的筛查及预防。
??编辑：王润青
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