孙力
中医院医院妇科主任
北京协和医学院肿瘤学博士主任医师
中国医师协会微无创医学专业位委员会第二届委员会单孔与阴道腔镜专业委员会（学组）委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会第一届委员会脏器联合切除与重量控制学组委员
深圳市医师协会妇科肿瘤专业委员会第一届委员会副主任委员
陈珂瑶
主治医师，硕士研究生
深圳市医师协会妇科肿瘤专业委员会第一届理事会理事
深圳市医师协会妇产科医师分会第一届理事会理事
从事妇科临床工作9年
患者病史资料：患者女，22岁，因“发现附件包块9+月”入院。入院查盆腔彩超：盆腔囊实性及实性肿物（右侧大小约8.1X7.5cm，左侧大小约4.76X2.21cm），恶性，来源于卵巢。CT（平扫及增强）：1、双附件肿块，卵巢癌？卵巢转移瘤？腹膜原发肿瘤累及阔韧带？2、弥漫性腹膜转移伴少量腹水，建议查消化道。盆腔MR：1、双侧卵巢交界性-微乳头亚型/非浸润性低级别浆液性癌可能性较大；2、扫描范围内腹膜转移伴少量腹水可能性较大。胃镜及电子结肠镜检查无异常。肿瘤标记物：CA:.0U/ml，CA:33.0U/ml,CA:37.70U/ml,CEA,AFP,CA无异常。妇科检查：宫颈、子宫常大，双附件囊实性肿物与子宫关系密切，直径约8-10cm，活动尚可，直肠粘膜光滑。
术前诊断：盆腔肿物性质待查：卵巢交界性肿瘤？术中见：盆腹腔少量积液，量约ml，色淡红，子宫正常大小，部分肠管与左侧腹壁粘连，双侧卵巢增大，直径约8cm，表面满布乳头状肿瘤，质韧，与同侧盆壁腹膜粘连，双侧卵巢内均见数个囊实混合性肿物，囊液呈淡*色粘液，囊内壁有乳头状结节，部分网膜与双侧附件、膀胱腹膜粘连，网膜表面散在乳头状肿瘤，大者直径约3.5cm，右肝膈面可见纤维素样渗出，另于左侧输卵管系膜、膀胱腹膜反折、盆壁右侧腹膜、乙状结肠表面见乳头状结节，直径约3-5mm，肝、胆、脾表面光滑，盆腹腔未见明显肿大淋巴结。术中冰冻病理：（右卵巢肿瘤囊内结节）卵巢浆液性上皮肿瘤，局部呈交界性形态。腹腔冲洗液细胞学：倾向浆液性交界性肿瘤。
治疗方案：术中行“经脐单孔腹腔镜下双侧卵巢肿瘤剔除+大网膜切除+膀胱反折腹膜+多处腹膜病灶切除术”。
术后情况：术后16小时拔除尿管，自解小便，17小时下床，28小时排气；24小时VAS评分：2分，术后第2天拔除盆腔引流管，术后7天出院。术后病理：（左卵巢肿瘤、左卵巢表面结节、左卵巢肿瘤囊内结节）：左卵巢浆液性交界性肿瘤（SBT/APST），局部区域呈微乳头状结构，可见外生性乳头及卵巢表面种植灶；伴多灶砂粒体钙化。（右卵巢表面结节、右卵巢肿瘤、右卵巢肿瘤囊内结节）右卵巢浆液性交界性肿瘤（SBT/APST），局部区域呈微乳头状结构，伴多灶砂粒体钙化。（膀胱腹膜种植结节、左侧膀胱腹膜结节、膀胱腹膜反折右侧结节、大网膜、左侧输卵管系膜结节、乙状结肠表面结节、盆腔右侧腹膜结节）均为交界性浆液性肿瘤非浸润性种植。术后1月，月经恢复，术后2月随诊:脐部愈合良好，盆腔彩超未见异常，CA:16.8U/m，性激素：FSH6.3mIU/ml,LH4.0mIU/ml,E.1pg/ml。
治疗体会：卵巢浆液性交界性肿瘤好发于年轻女性，进展缓慢，预后好。手术是主要的治疗手段。对于有生育要求的患者，保留生育功能的手术是很好的选择。NCCN指南对交界性肿瘤保留生育功能没有分期的限制并推荐卵巢交界性肿瘤不切除淋巴结。淋巴结清扫可能改变分期，但并不改善患者总生存期，对于有生育要求的女性，淋巴结清扫容易造成盆腔粘连，导致不孕。多项研究表明，腹腔镜手术和开腹手术相比，复发率及10年无病生存率均无显著差异。基于以上证据，我们选择了“经脐单孔腹腔镜下双侧卵巢肿瘤剔除+大网膜切除+膀胱反折腹膜+多处腹膜病灶切除术”。
本手术亮点：
1、该患者为22岁未婚女性，有强烈的生育要求，入院诊断考虑为卵巢恶性肿瘤，但通过术前反复阅片，与影像诊断学专家进行充分的沟通，基本确定为交界性肿瘤后，我们安排了保留生育功能的手术，并为其选择了经脐单孔腹腔镜这样一个“无痕”手术为途径，也充分体现了对年轻未婚女性的人文关怀。既保留了患者的卵巢生育功能，又能达到体表无痕。
2、多孔腹腔镜手术，在标本取出上存在一定困难，且存在TROCAR孔种植的风险，经脐单孔腹腔镜很好的解决了这个问题；
3、单孔腹腔镜由于所有器械均从一个切口进入腹腔，同轴操作精准度下降，在手术过程中要充分利用多通路特点，在操作遇到困难时，要及时更换操作孔，寻找到最佳的器械配合通道并“长短配合”完成手术；
4、单孔腹腔镜由于操作较困难，大网膜切除也是难点，本例手术我们将大网膜提到腹腔外进行切除，大大缩短了手术时间。患者术后疼痛轻，活动早，恢复快，住院体验好，术后满意度高。
止血防粘体会：盆腹腔手术后有90%~93%的患者会发生粘连，在需要处理的术后并发症（如肠梗阻、慢性盆腔痛、不孕等）中有56%涉及粘连。女性继发性不孕患者有20%～40%是粘连造成的。预防粘连是减少术后粘连相关并发症发生的关键。精细的手术操作是减少粘连发生的重要因素。术中应严格遵守无菌手术操作规范，手术操作轻柔细致，术中尽量减少出血和及时止血。为保护卵巢的生育功能，止血尽量减少能量器械的使用，用自固定可吸收线（V-LOC）缝合卵巢止血，术中可适当使用速即纱等止血材料。创面放置防粘连隔膜材料Interceed（氧化再生纤维素防粘连膜）可起到屏障作用，减少粘连的发生。该材料放置后8h内，其能形成一层凝胶状保护膜覆盖组织损伤面，之后开始缓慢降解为单糖，但能保证在最初的修复过程中（7～10d）形成保护层，在术后28d内会完全降解。术后尽早拔除尿管，鼓励患者尽早下床活动，促进胃肠功能恢复，亦可明显降低腹腔粘连的发生率及严重程度。
生秀杰
教授主任医师博士生导师
广州医院
妇科主任兼妇科肿瘤专科主任
广州妇产科研究所副所长
中国优生优育协会妇科肿瘤专委会副主任委员
国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟联盟精准医学专业委员会常务委员中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专委会委员
中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变专业委员会委员
广东省基层医药学会妇科肿瘤专业委员会第一届主任委员
广东省医师协会妇科内镜医师分会副主任委员
广东省优生优育协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员
广东省医学教育协会妇产科学专业委员会副主任委员
广州市医学会妇产科分会主任委员
该患者为未婚未育年轻女性，术前经过充分评估考虑为双侧卵巢交界性肿瘤。术者为患者施行了保留生育功能手术，并选择了经脐单孔腹腔镜完成，即满足了年轻女性追求美观的需求，也顺利完成了保留生育功能的肿瘤细胞减灭手术。
经脐单孔腹腔镜具有美观、无痕，以及便于取出标本等优点，同时也存在手术操作困难的问题。术者以其精湛的手术技巧、娴熟的手术操作很好地完成了肿瘤细胞减灭术，并利用脐部切口在腹腔外切除网膜。手术过程中，术者也注意卵巢功能保护以及粘连的预防。
对于临床上怀疑卵巢恶性肿瘤的手术方式，采用传统开放途径还是腹腔镜途径一直是学术界争论的问题。腹腔镜具有放大作用和良好的视野，尤其是对于上腹部的暴露更加清楚。但术中需注意无瘤原则，避免造成肿瘤细胞的人为播散。
交界性肿瘤因其对化疗不敏感，且可复发，因此交界性肿瘤的治疗主要依赖于手术的彻底性。腹腔镜的放大作用对于病灶的暴露有利，但气腹对肿瘤细胞的影响仍是值得