年，我市医疗保障扶贫工作重点：一是实现农村贫困人口参保全覆盖，基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、健康脱贫再保险、医疗救助覆盖率分别达到%。二是继续实行基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、健康脱贫再保险向农村贫困人口*策倾斜。三是医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口*策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。四是医疗保障经办管理服务不断优化，实现基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、健康脱贫再保险、医疗救助“一站式”即时结算，医疗费用结算更加便捷。
—摘自《开封市医疗保障局年脱贫攻坚工作要点》
年是打赢脱贫攻坚战的关键一年。医疗保障作为脱贫攻坚工作的重要内容之一，市县医保部门将紧紧围绕习总书记提出的“两不愁、三保障”目标，按照国家、省医保局要求，按照市委、市*府对脱贫攻坚工作的总体部署，着力在完善*策、抓好落实上下功夫，进一步提高我市农村贫困人口医疗保障水平。
一、保障对象：困难群众困难群众：具有我市户籍，并参加城乡居民基本医保的建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童。其中，具有农村户口的困难群众统称为“农村贫困人口”。
二、医保扶贫住院*策（一）城乡居民基本医疗保险
年城乡居民基本医保个人缴纳元；财*补助标准为人均元。
参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内最高报15万元。
类别
医院范围
起付标准（元）
报销比例
乡级
乡镇卫生院
（社区医疗机构）
-元70%
元以上90%
县级
二级或相当规模以下
医院（含二级）
-0元60%
0元以上80%
市级
二级或相当规模以下
医院（含二级）
-元50%
元以上70%
医院
-0元50%
0元以上70%
省级
二级或相当规模以下
医院（含二级）
-0元50%
0元以上70%
医院
-元50%
元以上68%
省外
-元50%
元以上68%
1.参保居医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低元；
2.参保居民使用中医药服务的住院费用报销比例提高5%；
3.参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的*策范围内住院医疗费用，基本医疗保险报销比例在现行基础上提高5个百分点，最高不超过95%。
（二）城乡居民大病保险
城乡居民患大病花费高额医疗费用，在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上，按下述标准再给予报销，其中：1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%。
农村贫困人口大病保险起付线降至元，其中：元—5万元（含5万元）部分报销80%；5万元—10万元（含10万元）部分报销85%；10万元以上部分报销95%。
大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨（年的人均筹资标准为65元）,参保居民个人不再缴费，一年最高可报销40万元。
（三）困难群众大病补充保险
困难群众住院按规定享受基本医保、大病保险费报销后，个人累计负担的合规自付医疗费用超过元的，可以享受大病补充保险*策报销：—元（含元）部分按30%报销；-00元（含00元）部分按40%报销；00—00元（含00元）部分按50%报销；00—0元（含0元）部分按80%报销；0元以上部分按90%报销，没有封顶线。
（四）健康脱贫再保险
建档立卡贫困患者在享受城乡居民基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险后，个人累计负担的合规自付医疗费用超过元，可以继续享受健康脱贫再保险保障待遇，对于起付线以上部分的住院医疗费用合规自付部分予以全额报销。
（五）医疗救助
1.资助参保。对重点救助对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴,保障其获得医疗保障待遇。对特困供养人员的个人缴费部分全额资助;对最低生活保障对象、建档立卡贫困人口的个人缴费部分给予每人每年30元的定额资助。
2.特殊病种门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。
①救助病种。门诊救助病种包括:终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。
②救助比例。门诊救助比例为年度限额内门诊医疗费用的10%。
③救助限额。门诊救助的年度最高救助限额为元。
3.住院救助。对贫困人口实施重特大疾病住院医疗救助，按照“保险在先、救助在后”的原则，对经城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险及商业保险报销后个人负担的医疗费用中，按年度限额内70%的比例给予救助，年度最高救助限额每人为00元；对患重特大疾病救助对象的救助比例原则上为最高救助限额内70%，最高救助限额为每人0元。
三、医保扶贫门诊*策（一）门诊慢性病保障待遇
1.病种范围
贫困人员城乡居民门诊慢性病*策范围内报销比例为85%，不设起付线，不受月限额限制，实行定点治疗、年度限额管理。
原15种门诊慢性病病种
1
器官移植
6
体内支架
置放术后
11
精神分裂症
2
慢性糖尿病
并发症
7
心衰
12
阻塞性肺气肿
3
恶性肿瘤
8
帕金森氏综合征
13
类风湿性关节炎
4
脑血管意外
后遗症
9
肺结核病（不含耐多药肺结核）
14
系统性红斑狼疮
5
肝硬化
10
强直性脊柱炎
15
癫痫
新增建档立卡农村贫困人口9种门诊慢性病病种
16
股骨头坏死
19
高血压III期
22
甲状腺功能减退
17
骨髓增生
异常综合征
20
癫痫所致精神障碍
23
分裂情感性障碍
18
持久的
妄想性障碍
21
精神发育迟滞
伴发精神障碍
24
双相情感障碍
2.
2.鉴定流程
①集中鉴定。为了方便建档立卡贫困人口门诊慢性病鉴定，医保和卫健部门开展了门诊慢性病集中鉴定活动。以3-4个乡镇为一组，建立门诊慢性病常态化鉴定服务点。并将每月1日和2日作为常态化鉴定工作日。
②日常鉴定。贫困患者可随时持本人身份证或社保卡、近期1寸免冠相片2张,到承办门诊慢性病的县级以上（含县级）定点医疗机构提出申请，由诊治医师进行鉴定（有相关病历的可携带相关材料），通过鉴定后，即可录入医保报销系统享受门诊慢性病保障待遇。
③入户鉴定。对于行动不便、长期卧病在床的贫困患者，由医疗专家入户为其进行门诊慢性病鉴定；鉴定后3个工作日内，由帮扶责任人或村医将《门诊慢性病就医卡》送至贫困患者手中。
④无需鉴定。门诊慢性病保障病种范围内6种精神类疾病（包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）无需鉴定，由帮扶责任人或村医协助患者到医院开具诊断证明或到严重精神障碍管理治疗工作办公室（设立在县区卫计委）开具在管证明，向县区医保经办机构报备后，直接享受门诊慢性病待遇。
⑤签约服务。a.卫健部门负责对门诊慢性病患者实行签约定期服务。b.凡符合门诊慢性病条件并通过鉴定的贫困患者，可随时持《门诊慢性病就医卡》在户口所在地的县级门诊慢性病定点医疗机构或乡镇卫生院购买通过鉴定的门诊慢性病病种支付范围内药物，并享受即时报销待遇。购买通过鉴定的门诊慢性病相关药物时，由医生开具门诊慢性病专用处方，原则上一次药量不得超过30天。c.药品供应由卫健部门负责监督各级医疗机构。
四、重特大疾病医疗保障待遇城乡居民重特大疾病医疗保障住院病种33种，门诊病种35种，合计68种。
重特大疾病医疗保障住院病种
1
儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组
12
室间隔缺损合并右室流出道狭窄
23
结肠癌
2
儿童急性早幼粒细胞白血病
13
室间隔缺损合并动脉导管未闭
24
直肠癌
3
儿童先天性房间隔缺损
14
室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄
25
急性心肌梗塞
4
儿童先天性室间隔缺损
15
房、室间隔缺损合并动脉导管未闭
26
慢性粒细胞性白血病（住院治疗）
5
儿童先天性动脉导管未闭
16
唇裂
27
重症精神病（包括双向情感障碍、精神分裂症、持久的妄想症障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）
6
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
17
腭裂
28
耐多药肺结核（住院治疗）
7
先天性心内膜垫缺损
18
乳腺癌
29
双侧重度感音性耳聋
8
部分性心内膜垫缺损
19
宫颈癌
30
尿道下裂
9
主动脉瓣狭窄
20
肺癌
31
先天性幽门肥厚性狭窄
10
法洛氏四联症
21
食管癌
32
发育性髋脱位
11
房间隔缺损合并室间隔缺损
22
胃癌
33
脊髓栓系综合征/脊髓脊髓膨出
重特大疾病医疗保障门诊病种
1
终末期肾病
14
乳腺癌
26
多发性硬化
2
血友病
15
晚期胃癌
27
*斑变性
3
慢性粒细胞性白血病（门诊治疗）
16
鼻咽癌
28
肌萎缩侧索硬化
4
Ⅰ型糖尿病
17
外周T细胞淋巴瘤
29
原发性免疫球蛋白缺乏症
5
甲状腺机能亢进
18
晚期肾癌
30
特发性肺纤维化
6
耐多药肺结核（门诊治疗）
19
胰腺神经内分泌瘤
31
肾血管平滑肌
脂肪瘤
7
再生障碍性贫血
20
肝癌
32
甲状腺癌
8
非小细胞肺癌
21
多发性骨髓癌
33
前列腺癌
9
胃肠间质瘤
22
苯丙酮尿症
经典型苯丙酮尿症
10
急性早幼粒细胞
白血病
四氢生物喋呤缺乏症
11
结肠癌
23
直肠癌
34
黑色素瘤
12
套细胞淋巴瘤
24
小淋巴细胞淋巴瘤
35
肢端肥大症
13
胃肠胰内分泌肿瘤
25
慢性淋巴细胞白血病
重特大疾病不设起付线，县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。农村贫困人口的重特大疾病医疗保障门诊病种*策范围内医疗费用报销比例提高到85%。
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