目的：从历史上看，在胸廓后壁手术进行区域麻醉的方法仅限于周围神经阻滞和椎旁神经阻滞。竖脊肌平面（ESP）阻滞是一种麻醉阻滞支配后胸壁的脊神经背支的新技术。我们报告ESP阻滞在儿科患者的临床应用中的使用。
病例报告：一个健康的3岁女孩计划切除一个巨大的椎旁脂肪瘤，该脂肪瘤位于T4–T7节段。她在术前接受了T1横突水平单侧ESP阻滞。选择该水平可避免接触脂肪瘤并覆盖阻滞T2-T8计划的手术切口范围。麻醉时的血流动力学稳定和疼痛效果极佳，且麻醉要求最低，且无其他全身镇痛药除辅助麻醉药芬太尼外。手术后2小时内恢复了正常功能（下床活动，进食和交流）。维持FLACC（面部，腿部，活动，哭泣，舒适度）评分为0的疼痛评分，直到手术后4小时出院为止。首次镇痛是在出院后18小时。没有并发症的报道。
结论：ESP阻滞是在胸廓后壁手术的有效选择。在这种情况下因阿片样物质和麻醉剂保留作用促进了术后的快速恢复和早期出院。
儿科区域麻醉是治疗疼痛的有用工具，超声引导的应用导致其在该人群中的使用增加。但是，迄今为止，胸壁后壁的区域阻滞仅限于胸椎硬膜外或椎旁旁阻滞。竖脊肌平面（ESP）阻滞是一种麻醉脊神经根背支并因此支配后外侧胸腔的分支的新技术。迄今为止，仅有1篇报道将其用于儿童后外侧胸腔手术。
案例报告一个健康的3岁女孩，体重16公斤。计划切除巨大背部脂肪瘤，这是一个日间手术。肿瘤位于右侧脊柱外侧2cm处，尺寸为15*8cm，延伸到T4–T7皮下。计划在右肩胛骨上方作矢状面手术切口（T2-T8皮肤节段）。用七氟烷，丙泊酚3mg/kg，芬太尼2μg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg诱导全身麻醉，并在空气-氧气混合物使用七氟醚（最低肺泡浓度0.5）维持全身麻醉。在对患者进行诱导和插管后，由经验丰富的小儿区域麻醉师使用无菌技术对患者进行围手术期镇痛进行超声引导的单次ESP阻断。病人转成俯卧姿势。将高频（7.5MHz）线性换能器（7L5P；深圳迈瑞生物医学电子有限公司，中国南山）沿T1横突纵向放置（图1）。
图1.照片显示了换能器在矢状方向上位于脊柱侧面，并将针头插入平面。
将一条50毫米的短斜角针（Sonoplex；PajunkMedicalInc，Geisingen，德国）沿探头平面插入，触及横突即竖脊肌筋膜下方（图2）。注入0.25％布比卡因和1％利多卡因的1：1溶液，并用换能器明视跟踪局部麻醉药（LA）的扩散。我们机构通常使用这种局部麻醉药混合物，以确保术中镇痛迅速发作。局部麻醉药混合物在T1和T9横向过程之间扩散，总体积为0.2mL/kg，心率和血压稳定参照该年龄的参考值。手术持续了2个小时，麻醉后恢复平稳。术后2小时，患者能够交流，移动和正常进食，而没有疼痛迹象（FLACC[面部，腿部，活动，哭泣，舒适度]等级得分为0）。由于患者的年龄，无法评估感觉障碍。病人在手术后4小时出院，而在围手术期不再需要阿片类镇痛药或非甾体抗炎药。向母亲提供了有关阻滞和随后的疼痛处理的信息和说明。出院后6小时（手术当天晚上）和24小时（术后第1天下午）进行电话随访。出院后18小时，患者要求并接受单剂口服对乙酰氨基酚20mg/kg。
图2.A，竖脊肌（ESM）及其筋膜（箭头），菱形和斜方肌和横突的超声图像；B，超声图像显示在直立脊柱肌筋膜下方注射局麻药（箭头）。针头显示为虚线。
讨论ESP阻滞通过纵向注射局部麻醉药沿平面延伸至竖脊肌的深处以及向椎旁和肋间间隙的前部提供躯体和内脏镇痛作用。与相比，周围神经阻滞的并发症发生率较低。我们认为，ESP阻滞的相对浅层性质，其针尖远离胸膜和神经阻滞，相比于胸膜硬膜外或椎旁镇痛更安全，尽管其必须指出没有足够的公开证据来得出关于安全性的任何明确结论。
ESP阻滞剂的主要优点是能够从单个注射部位覆盖多种节段皮肤水平。因此，必要时可在与手术部位不同的椎骨水平上进行手术，以避免伤口敷料或手术切口。在这个案例中，我们在T1椎骨水平上进行了阻滞，以避免注入穿过或靠近脂肪瘤的部位。此外，到目前为止，我们在小儿患者中的经验是，可以通过超声轻松跟踪局部麻醉药的扩散情况，从而使我们能够提供所需覆盖范围所需的最小体积，从而降低了局麻药中毒的风险。这是一个重要的优势，因为儿童筋膜平面阻滞尚无标准剂量。与当前的用于儿童中的筋膜平面阻滞镇痛数据相比较，体积为0.2mL/kg的LA十分有效。我们已经能够实现足够的扩散和在其他接受胸外科手术的儿科患者中，镇痛剂量为LA的0.2至0.3mL/kg，我们的结果与成人人群中ESP阻滞对胸椎手术，开胸手术和肋骨骨折的镇痛效果保持一致。
但是，我们的案例报告有几个局限性。首先，因为患者在手术后4小时回家，所以我们只能报告首次使用镇痛药的时间，而不能报告疼痛评分的全过程。因此，我们只能对阻滞的镇痛时间进行粗略估计。其次，我们的患者接受了浅表胸壁手术，而不是开胸手术。没有受控的临床试验，读者不应该得出关于竖立脊柱传导阻滞对小儿开胸手术或胸腔镜检查可能产生的有效性的结论。总之，该病例证明了ESP阻滞在为后浅表胸壁手术提供镇痛方面的效果。
文献题目：ErectorSpinaePlaneBlockforSurgeryofthePosteriorThoracicWallinaPediatricPatient
期刊卷页：RegionalAnesthesiaandPainMedicine,,43(2):-.DOI:10./AAP..
作者：张珺
编辑：杨舒婷
审核：刘苏
转自：徐医附院麻醉科
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