白癜风 http://m.39.net/news/a_9192509.html在极少数情况下，同样的缝线也需要向内侧放置。必须记住，这些缝线的放置会降低器械的可操作性，因此只有当内环在放置过程中移位时才能放置。一旦内环就位，外环就会迅速地向下压（图17.1）。在助手按住外环的情况下，外科医生将一对罗伯茨镊子用在塑料套管上，并将其朝一个方向转动，然后在取出多余的外环之前，将另一对钳用在离外环最近的地方（图17.2）。然后将顶部平台放置在外环内，助手慢慢拧出一对罗伯茨钳，然后将顶部平台完全放置在外环内（图17.2）。与最初的三端口系统[13]不同，在那里有一个锁紧的外圈，以尽量减少塑料套管滑动的风险，作者在手术过程中经历了塑料套管的明显滑动，特别是在更困难的情况下延长手术时间，因此电线总是在外面应用和缠绕直到它缩进外圈（图17.3）。这已被发现可以显著减少塑料套管的滑动。此外，其他端口（如SIL和GelPorts）可根据需要多次拆除和放置（见下文），但一旦TriPort+的多余塑料套管被切断，将内环重新应用于腹膜外间隙通常是不可能的，因此需要使用另一个新装置，这不必要地增加了一次性用品的成本，从而增加了手术的费用。虽然SILS端口的5mm端口允许将5mm腹腔镜直接放置到腹膜外空间（见下文），但倒置的塑料套管为腹腔镜的引入提供了障碍，这通常会变得污迹斑斑。这可以通过放置一个非一次性的5毫米端口来克服，该端口的长度足以穿过塑料套管，进入腹膜外空间（图17.3）。一旦内窥镜进入，非一次性端口就可以沿着长内窥镜向头部向后拉，这样它就不会干扰解剖仪器（图17.3）。如果需要清洁内镜，则可在取出内镜的同时，将非一次性端口再次插入腹膜外空间。为便于适当插入，用一对罗伯茨钳抓住泡沫SILS端口，使罗伯茨钳的尖端靠近吹气软管（图17.4）。当外科医生缩回下方放置的S形牵开器时，助手缩回上方和侧面，然后将润滑良好的带有凝胶的SILS端口牢固地放入腹膜外间隙（17.4）。如果设备位于正确的空间，则设备将显示为“吸入”状态（图17.4）。不能将其插入正确的空间通常意味着皮肤切口和/或直肌鞘切口太小。对于SILS端口，切口需要大约2–2.5厘米，这对于中等大小和深埋的脐仍然会产生极好的美容效果。对于小而浅的脐，相对较大的切口会提供较差的美容效果，应使用替代的单孔装置（见下文）。图17.4（a）插入SILS端口时，外科医生将下方放置的S形牵开器（短箭头）从下方横向缩回，而助手从上方横向缩回（长箭头）；（b）正确放置时，SILS端口的泡沫部分出现“吸入”状态，插入3×5mm端口；（c）常规直视的长范围解剖器械；以及（d）也可以通过将10mm/30°/52cm的内窥镜插入12mm的端口来完成解剖；后者允许将网片放入腹膜外空间一旦SILS端口处于正确位置，然后用两对罗伯茨夹住并旋转°，使充气软管位于三个5mm孔的后面，以便插入5mm端口。最初，只有前面5毫米的端口被放置在腹膜外空间，以便5毫米的腹腔镜可以直接插入它，然后注入二氧化碳，以确保一个是在正确的空间。一旦用气体创造出更多的空间，后面的两个端口就可以完全插入腹膜外空间。一旦解剖完成，可以将腹腔镜移入其中一个后面放置的5mm孔，同时移除前面放置的5mm孔，然后插入润滑良好的12mm孔，以便将网片引入腹膜外空间（图17.4）。通过将“自由”5mm孔部分拉出直肌鞘外，增加和直肌鞘开口内的空间，可以辅助插入12mm孔。GelPort腹腔镜系统（AppliedMedical，RanchoSantaMargarita，CA，USA）为了更容易地插入GelPort，使用一对Roberts钳抓住Alexis伤口保护器/牵开器的润滑内圈，将Alexis伤口牵开器放置在伤口中，然后将其直接导入腹膜外间隙（图17.5）。由于内环相对更厚、更硬、更大（与三角架+相比），皮肤和直肌鞘切口约2cm。然而，更硬和更大的内环也会导致更安全的内环放置，因此在任何手术过程中很少发生移位。然后在助手的协助下，将塑料套管的外圈向内转动，并与外科医生一起将其向内转动，直到外圈完全紧贴在皮肤上（图17.5）。助手可通过在凝胶中前后放置两个10mm孔和12mm孔来预先制备凝胶密封盖，两个孔之间的距离相等（图17.5）。由于端口内置异径管，放置5mm仪器或腹腔镜将保持气封。然后在外圈上单击，并应用外锁（图17.5）。在吹气过程中，凝胶膜向外波纹，进一步分离端口，以尽量减少碰撞。
手术和专业技术
到目前为止，腹腔镜手术的中心原则一直是用无相互碰撞的器械或腹腔镜进行三角测量。因此，必须克服SILS（和注释）三角测量的相对不足，以确保安全有效地操作。首先，将腹腔镜的尺寸从10mm减小到5mm，并增加长度，使腹腔镜的侧臂从解剖处移开，从而将端口（2×10和1×12mm）正确放置到凝胶密封盖中，这是相对容易克服的。（g）演示如何将GelSeal帽放置在Alexis伤口保护器/牵开器的外圈上，以及（h）在腹膜外间隙器械的伸缩式解剖过程中解剖器械和范围的定位（图17.3）。腹腔镜被插入到解剖区域的方向，并小心地推进，至少最初是这样，直到形成更多的腹膜外空间。图17.5（a）由一对Kocher镊子握住的Alexis伤口保护器/牵开器的内环，（b）插入腹膜外腔，（c）显示外科医生和助手如何同时使外环内翻（d）是紧贴在皮肤上的外环。（e）用（f）将端口放入GelSeal帽中然后将解剖器械平行于腹腔镜插入，并置于腹腔镜下方（图17.3）。如果存在任何阻力，则将腹腔镜拉回直到仪器的尖端可视化，然后再进一步插入，因为这样可以防止后直肌鞘和/或腹膜意外穿刺。其次，使用改良的解剖技术，即“在线”和“筷子”：“在线”解剖：解剖工具彼此“在线”平行但沿相反方向移动（图17.6）。该运动对于减少间接囊很有用。但是，“在线”解剖的活动范围往往受到限制。“筷子”解剖：在器械的支点位于直肌鞘缺损处的情况下，解剖器械在腹腔镜的两侧以相反的方向移动，以防止发生碰撞（图17.6）。通过以单一运动进行解剖，可以实现较大范围的运动，例如随着解剖继续向下至耻骨联合，将腹膜从前腹壁解剖开来。借助助手将内窥镜向后拉，可以安全地烧灼腹膜外空间的纤维性乳晕组织中的任何血管，直到解剖器械的金属部分完全可见，以防止对包括腹膜和下层内脏在内的重要结构无意中施加热量（图17.7）。在实践中，两种技术以不同的比例同时使用，以实现有效的解剖。在其他方面，TEP修复的解剖步骤是标准化的：首先，将腹膜外间隙解剖并识别耻骨联合，以最大程度地减少意外伤害膀胱的风险；其次，识别并解剖下胃上血管的高处和侧面，以创建足以放置网片的侧面空间；第三，识别并减少间接囊，通常伴有索脂肪瘤。第四，将腹膜向近端解剖，使网片可以舒适地放置，而下缘不卷曲。最后，将腹膜从输精管和外静脉切开。多端口解剖的一个不同点是，单端口完全腹膜外解剖与伸缩性解剖的解剖从上腹向内侧开始，而多端口解剖从下部开始，从侧面和上方继续。伸缩性解剖可对穿过腹膜外间隙的所有小血管进行烧灼，从而有可能最大程度地减少术后瘀伤和疼痛[15]，同时特别可保留覆盖腹膜后神经的薄层乳晕组织（图17.7），如所实现的在经腹前腹膜前（TAPP）修复过程中，可以预防疝气后慢性腹股沟痛。对于单侧腹股沟疝修补术，将腹膜外间隙横切到对侧约2cm，特别是对于直接疝。任何明显的直疝囊都会减少，并以一对不可吸收的粘性物复制到耻骨后支，从而最大程度地减少术后血清肿形成的风险[13]。通过结扎术减少囊肿是不必要的，因为这会增加手术时间，成本和复杂性。对于双侧腹股沟疝，外科医生和助手必须移至患者的对侧才能恢复解剖。在这些情况下，解剖从耻骨联合的水平开始，并从侧面和上方继续。取决于中线栅格是否发展良好，人们可能会遇到解剖第二面的侧面的一些困难，在这种情况下，解剖工具旋转轮的间距增大会指示下方向（双箭头）。（d）演示了“筷子”解剖技术，其中仪器在示波器的两侧以相反的方向移动，如裂口双箭头部分的增加的长度所示，可以将其分开以简化解剖。通常可以在解剖开始后20分钟内完成对侧修复[13]。警告麻醉师（除非他们非常熟悉SILTEP修复），以便可以及时恢复肌肉松弛剂的逆转状态，以使患者无明显延迟地醒来。由于筋膜和皮肤闭合仅需几分钟，即所谓的快速完成，这确保了在患者完全瘫痪至过程结束时可以完成该过程。图17.6（a）演示如何最好地设置解剖仪器，主要（右）手使用Merryland钳，非主要（左）手使用Dolphin钳，（b）显示解剖仪器在镜下的中性位置。（c）是一种“在线”解剖技术，器械以相反方向进出
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