笔记整理内科血液系统：淋巴瘤+多发性骨髓瘤+出血性疾病
淋巴瘤
分型-分期-治疗
恶性：淋巴癌：突然发现自己在颈部或腋下有个无痛性的肿大的淋巴结，进行性变大，脂肪瘤不会变大那么快，
淋巴结活检：发现对称细胞核的细胞（R-S细胞）
根据有无经典的细胞来分型：
-霍奇金淋巴瘤含有的一种体积较大的独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞，中文名里德-斯德伯格氏细胞，
-非霍奇金淋巴瘤：无R-S细胞，比重更多，更多见
根据细胞来源分类：
非霍奇金淋巴瘤根据B细胞，T细胞分类：
-T细胞少见，蕈（xùn，真菌蘑菇长得像T）样肉芽肿型皮肤T细胞淋巴瘤；间变大细胞淋巴瘤，除了这两个其他都是B
-B细胞多见，弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤（follicularlymphoma）是一种起源于滤泡生发中心的惰性B细胞淋巴瘤，恶性度较低；Burkitt淋巴瘤伯基特淋巴瘤
淋巴瘤是淋巴结和（或）结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，组织学可见淋巴细胞或组织细胞的肿瘤性增生。
根据组织病理学，可将淋巴瘤分为两大类，即霍奇金淋巴瘤HodgkinLymphoma,HL和非霍奇金淋巴瘤non-HodgkinLymphoma,NHL.
按组织分型：
霍奇金淋巴瘤HL：
-结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤
-经典霍奇金淋巴瘤：结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型、淋巴细胞消减型
非霍奇金淋巴瘤NHL：
-成熟B细胞来源淋巴瘤：弥漫性大B细胞淋巴瘤；套细胞淋巴瘤；Burkitt淋巴瘤伯基特淋巴瘤；边缘区淋巴瘤；滤泡性淋巴瘤等
-成熟T/NK细胞淋巴瘤：血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿、间变性大细胞淋巴瘤等
霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤主要发生在淋巴结，特点是淋巴结进行性（恶性都是进行性）肿大，典型的病例特征是R-S细胞存在不同类型反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化（淋巴结里有纤维化）
按恶性程度分型：
分型-代表
高度恶性：免疫母细胞型、淋巴母细胞型、小无裂细胞型（分化差的，接近母细胞的，越小无裂的越恶性）
中度恶性：滤泡型大裂细胞型、弥漫型小裂细胞型、弥漫型大细胞型
低度恶性：小淋巴细胞型、滤泡型小裂细胞型（小淋巴小滤泡恶性程度低）
临床表现：
淋巴结肿大：首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结肿大
淋巴结外器官受累：表现为极少数HL患者可因浸润器官、组织或深部淋巴结肿大压迫，而引起各种相应症状（压迫食管吞咽困难；压迫气管呼吸困难；压迫上腔静脉引发回流受阻-头面部水肿；压迫喉返神经声音嘶哑）
全身症状：发热盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见；周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6的患者（伤寒、大叶性肺炎有稽留热；败血症有弛张热）
其他：部分患者可出现带状疱疹（免疫力差），饮酒后引起淋巴结肿痛是HL患者所特有的
临床分期：
一期：横膈一侧一个淋巴结
二期：横膈同侧有两个或两个以上淋巴结
三期：横膈上下都有两个或两个以上淋巴结；侵犯脾脏，脾脏受损
四期：侵犯肝脏和骨髓
A无症状
B有症状：T38.0℃，盗汗，6个月体重明显减轻10%以上
=比如肝大，38度以上，就是IVB期
IIISB：III-三期；S-spleen脾脏，侵犯脾脏了；B-有症状
H：肝脏的hepatic
M：骨髓marrowmyeloid
实验室检查：
血象骨髓象（意义不大）：贫血，部分患者嗜碱性粒细胞升高；骨髓涂片找到R-S细胞，可提高霍奇金淋巴瘤的检出率
淋巴结活检：找到R-S细胞，此为金标准，所有血液病都做骨髓学检查，只有淋巴瘤做淋巴活检
B超检查：可发现体检遗漏的淋巴结
CT检查：腹部检查的首选方法，能显示腹主动脉旁淋巴结、脾门、肝门受累情况，看转移了几个淋巴结，从而判断是几期
PET/CT：正电子发射计算机体层显像CT可显示淋巴瘤病灶及部位，是评价疗效的重要指标
免疫表型检查：可区分B、T、NK细胞来源
发热皮痒T38.2，轻度贫血貌，右侧颈部及右侧锁骨上各触及数个肿大淋巴结，3*1.5，活动，无压痛，浅表淋巴结触及肿大，血常规.....骨髓涂片偶见R-S细胞（霍）
可能诊断:
慢性淋巴细胞白血病×中国人很少
结核性淋巴结炎×红肿热痛，疼
淋巴结转移肿瘤×有原发病灶，没病灶不考虑
淋巴瘤√
最有意义的是：淋巴结活检
贫血的病因：自身免疫异常
慢性疾病致铁代谢障碍×
骨髓内肿瘤细胞浸润×在淋巴结，不在骨髓，白细胞在骨髓
营养不良×
治疗：
治疗方式：
HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，临床主要采用化疗加放疗的综合治疗。化疗为主
化学治疗
ABVD方案-霍奇金淋巴瘤=A霍
MOPP方案-霍奇金淋巴瘤=摸MO霍PP
※首选ABVD方案：阿霉素、博来霉素、长春花碱、甲氮咪胺
※次选MOPP方案：氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松
长春花碱/新碱：夹竹桃提取抗肿瘤物,新老之分
不同类型霍奇金淋巴瘤的治疗方案：
分型和时期/治疗方案
※结节性淋巴细胞为主型：
-IA型：单纯淋巴结切除，等待观察或累及野照射
-II期以上：同早期霍奇金淋巴瘤，ABVD方案+放疗（化疗周期2-4或4-6个疗程）
※早期（I、II）霍奇金淋巴瘤：ABVD方案+放疗（化疗周期2-4或4-6个疗程）
※晚期（III、IV）霍奇金淋巴瘤：ABVD方案+放疗（化疗周期6-8疗程）
※复发难治性霍奇金淋巴瘤：首程放疗后复发可采取常规化疗
非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤NHL是一组具有不同起病部位和组织学特点的淋巴瘤，早期易发生远处扩散。WHO新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病。
病理分型：大B/套比较重要，边泡蕈（鞭炮熏）惰性，其余都是侵袭
来源：B细胞
类型：弥漫性大B细胞淋巴瘤DLBCL
性质：侵袭性
特点：最常见的NHL；以蒽环类药物化疗以超过70%的获得缓解
来源：B细胞
类型：边缘区淋巴瘤MZL
性质：惰性
特点：可累及胃、脾脏等
来源：B细胞
类型：滤泡性淋巴瘤
性质：惰性
特点：常侵犯脾脏和骨髓
来源：B细胞
类型：套细胞性淋巴瘤
性质：侵袭性
特点：发展迅速
来源：B细胞
类型：Burkitt伯基特淋巴瘤
性质：侵袭性
特点：流行区儿童多见-累及颌骨；非流行区-累及回肠末端、腹部脏器
来源：T细胞
类型：间变性大细胞淋巴瘤
性质：侵袭性
特点：临床发展迅速
来源：T细胞
类型：外周T细胞淋巴瘤
性质：侵袭性
特点：预后不良
来源：T细胞
类型：蕈样肉芽肿/Sezary综合征
性质：惰性
特点：常为蕈样肉芽肿，侵犯末梢血液者称为Sezary综合征
临床表现：
主要表现：无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤
特殊部位：
-全身性、多样性，随年龄增长发病增多
-对各器官的压迫症状较HL多见，胃肠道累及部位以回肠为多，其次是胃
-骨骼损害以胸椎、腰椎最常见，表现为骨痛和骨质破坏
肠结核：好发回盲结合部
克罗恩病：好发回肠末端
实验室检查：
淋巴瘤的确诊检查是淋巴结活检
腹部检查：腹腔、盆腔淋巴结检查首选的检查是CT检查
免疫表型和染色体易位：
和B细胞相关的很多都有CD10CD19CD20；T3、4；NK16/56
滤泡14/18；伯基特8/14；套11/14；间变T2/5；大B14/18
类型：弥漫性大B细胞淋巴瘤
细胞免疫表型：CD19+、CD20+
染色体易位：t(14;18)
类型：结外边缘区MALT
细胞免疫表型：CD20+、CD5-、CD10-、CD23-、CyclinD1-
染色体易位：t(11;18)光棍结要发
类型：滤泡性淋巴瘤
细胞免疫表型：CD10+、CD19+、CD20+
染色体易位：t(14;18)
类型：套细胞性淋巴瘤（需要tao）
细胞免疫表型：CD5+、CD20+、CyclinD1+、CD10-、CD23+
染色体易位：t(11;14)光棍一世
属于非霍B类，首选CHOP方案或CHOP-利妥普抗体，后者最佳新型靶向药
类型：Burkitt伯基特淋巴瘤T
细胞免疫表型：CD10+、CD5+、CD20+
染色体易位：t(8;14)不要死
类型：间变性大细胞淋巴瘤
细胞免疫表型：CD30+、CD20-、CD15-
染色体易位：t(2;5)
类型：蕈样肉芽肿/Segary综合征（来自T细胞）
细胞免疫表型：CD3+、CD4+、CD8-
治疗：非C
※化疗首选CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）
※R-CHOP方案即在应用CHOP方案前给予利妥昔单抗（美罗华），靶向药物治疗
不同类型非霍奇金淋巴瘤的治疗方案：
※惰性淋巴瘤：B细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等，T细胞惰性淋巴瘤包括蕈样肉芽肿
-I、II期：放疗或化疗后行观察和等待等姑息治疗
-III、IV期：化疗选择COP方案或CHOP方案，进展不能控制者选用FC（氟达拉滨、环磷酰胺）方案
※侵袭性淋巴瘤：
-侵袭性淋巴瘤：B细胞侵袭性淋巴瘤包括Burkitt伯基特淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤等，T细胞侵袭性淋巴瘤包括间变性大细胞淋巴瘤
-CHOP方案是治疗侵袭性淋巴瘤的标准方案
霍奇金淋巴瘤
发病特点：少见；青年多见；男多于女
首发表现：大多数表现为：无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大；较少表现：压迫症状
发热：周期性发热（Pel-Ebstein热）见于1/6的患者
全身症状：盗汗、疲乏、瘙痒、消瘦多见
原发病变：多在淋巴结，也可在结外组织
转移方式：向邻近淋巴结依次转移
化疗方案：ABVD、MOPP
非霍奇金淋巴瘤
发病特点：最常见；各年龄组；男多于女
首发表现：少数表现为：无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大；更常见表现：压迫症状
发热：一般无
全身症状：发热、盗汗、疲乏、皮痒少见
原发病变：结外淋巴组织（外面多）
转移方式：跳跃转移，更易结外浸润，跳跃：非霍侵袭性更强
化疗方案：COP、CHOP
多发性骨髓瘤
血液系统-B淋巴细胞的浆细胞→浆细胞在骨髓中异常克隆→产生大量抗体Y，免疫球蛋白，重链轻链→入血→抽血，确诊检查测免疫球蛋白↑→诊断为多发性骨髓瘤→在血管继续行走，或通过肾动脉入肾滤过→通过肾小管的时候，重链出不来，轻链就出来了→尿里滤出轻链蛋白，超过肾小管的重吸收能力，就滤出来了，叫溢出性蛋白尿，特点：轻链增加↑，免疫球蛋白的轻链称为本周蛋白=多发性骨髓瘤就是尿中本周蛋白多了，但不能确诊，确诊查血中免疫球蛋白
本周蛋白是游离的免疫球蛋白轻链，能自由通过肾小球滤过膜，当浓度增高超过近曲小管重吸收的极限时，可自尿中排出，即本周蛋白尿。
骨髓中的细胞恶性增生，会破坏正常骨细胞，导致高血钙和骨痛，最主要的表现是骨痛，经典改变是颅骨改变，一个坑一个坑颅骨的穿凿样改变，提示多发性骨髓瘤，还可以破坏腰椎，产生腰痛
治疗：血液病多靠化疗，方案MP
多发性骨髓瘤MM是浆细胞（骨髓瘤细胞）克隆性异常增生的恶性肿瘤，是恶性浆细胞病中最常见的一种，多见于50-60岁的中老年人。
由于骨髓瘤细胞的大量肿瘤细胞增生和由骨髓瘤细胞分泌的大量异常单株免疫球蛋白（称M蛋白）而产生本病。
分类：
根据分泌异常单株免疫球蛋白Ig类型不同，分为如下类型：
临床上由多到少依次为IgG型（最多）、IgA型、轻链型、IgD型，少见或罕见类型包括IgM型、IgE型、不分泌或不合成型及双克隆或多克隆型
临床表现：
骨髓损伤：骨痛为常见症状，以腰骶部最多见，其次是胸背部、肋骨和下肢骨骼
感染：正常免疫球蛋白及中性粒细胞减少↓，多为带状疱疹感染
贫血：部分患者的首发症状
高钙血症：破骨细胞引起骨再吸收及肾小球滤过率下降所致，破骨细胞破坏导致钙离子增多导致高钙血症
肾功能损伤：急慢性肾衰竭，高蛋白对肾损伤，保护肾脏用ACEI减少尿蛋白
高黏滞综合征：血清中M蛋白增多，尤以IgA型多见，使得血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血及缺氧
出血倾向：鼻、牙龈、皮肤紫癜多见
淀粉样变性和雷诺现象：淀粉样变性：舌、腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，皮肤苔藓样变。如M蛋白为冷球蛋白，可引起雷诺现象。(雷诺现象是指身体的末梢的部位，比如手指或脚趾的肢端，甚至在鼻尖等等的这些末梢循环的部位，遇冷或紧张发生颜色的改变。先明显的变白，和正常的皮肤颜色有非常明显的界限，在苍白以后逐渐在变紫，才过渡到正常的红色的。这典型的三个颜色的系列改变，就称为雷诺现象。)
髓外浸润：器官肿大，神经损伤，髓外浆细胞瘤，浆细胞白血病（外周血中浆细胞2.0×/L）
实验室检查
血象：有正常细胞和正常色素性贫血
血生化检查：
-免疫固定电泳：IgG型骨髓瘤多见（在外加直流电源的作用下，胶体微粒在分散介质里向阴极或阳极作定向移动，这种现象叫做电泳。）
-免疫球蛋白：M蛋白增多↑，正常免疫球蛋白减少↓
-血钙增高↑（破骨细胞破坏骨头，导致钙离子增高），血磷正常
-血清β2微球蛋白和白蛋白↑：评估预后，β2微球蛋白与疾病正相关，而白蛋白与骨髓瘤生长因子活性负相关
-乳酸脱氢酶LDH和CRP↑：LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和骨髓肿瘤生长因子正相关
细胞遗传学检查：染色体异常包括del(13),del（17）、t(4;14)、t(11;14)及1q21
尿常规检查：尿中本-周蛋白阳性
骨髓象：浆细胞异常增生，骨髓瘤细胞免疫表型CD38+、CD56+
X线检查：溶骨性改变、骨质疏松，病理性骨折，骨硬化
分期：
Durie-Salmon标准分期系统：此分期系统的分期依据贫血、高钙血症、血或尿M蛋白水平、骨骼损害程度
I期
血红蛋白：g/L
血钙：正常
骨X线摄片：无异常
IgG：50g/L
IgA：30g/L
尿本周蛋白：4g/d
II期
血红蛋白：85-g/L
血钙：正常-3.0mmol/L
骨X线摄片：无异常-溶骨病灶≤3个
IgG：50-70g/L
IgA：30-50g/L
尿本周蛋白：4-12g/d
III期
血红蛋白：85g/L★★★(根据这个判断，其他可以不看)
血钙：3.0mmol/L
骨X线摄片：溶骨病灶≥3个
IgG：70g/L
IgA：50g/L
尿本周蛋白：12g/d
国际分期系统
I期
血清β2微球蛋白：3.5mg/L
白蛋白：≥35g/L
II期
血清β2微球蛋白：3.5-5.5mg/L
白蛋白：两者之间？
III期
血清β2微球蛋白：≥5.5mg/L
白蛋白：------
主要看血清β微球蛋白，和钾离子浓度一模一样K+3.5-5.5mmol/L
肾功能分组：
-A组肾功能正常，血肌酐.8μmol/L;
-B组肾功能损害，血肌酐.8μmol/L
和淋巴瘤相似
A无症状
B有症状T38盗汗，6个月体重下降10%以上
鉴别诊断
鉴别不难：血中免疫球蛋白增高，尿中本周球蛋白增高，就是多发性骨髓瘤
MM以外的其他浆细胞病
如原发性巨球蛋白血症，骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为IgM,无骨质破坏；意义未明的单株免疫球蛋白血症偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等。
反应性浆细胞增多症
可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过15%，且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-，无M蛋白，IgH基因重排阴性。
引起骨痛和骨质破坏的疾病
如骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴有血清碱性磷酸酶升高。
治疗
-对无症状或无进展的骨髓瘤暂不治疗，予以观察
-化学治疗首选MP方案（美法仑和泼尼松）（美屁），若无效或复发可用M2方案（卡莫司汀、环磷酰胺、美法仑、泼尼松、长春新碱）或VAD方案（长春新碱、阿霉素、地塞米松）
-免疫调节剂沙拉度胺（反应停），常与MP方案合用，称MPT方案（美法仑和泼尼松、沙拉度胺）
-干细胞移植：自体干细胞移植可提高缓解率，改善患者总生存期和无事件生存率，是适合移植患者的标准治疗。
-骨病治疗：二磷酸盐有抑制破骨细胞作用。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效
-高钙血症：可行水化、利尿、二磷酸盐、糖皮质激素、降钙素（避免尿路结石等其他表现）等治疗
出血性疾病
人体3大凝血机制：
血管裂开，3大止血系统启动：
1血管自己止血，收缩导致血管变小，
2血小板识别凝集，形成疏松止血栓
★3※内源性凝血途径：指所有凝血因子都来自血管之内，凝血因子12个，6因子没有，基本11个，级联反应，激活12因子→11因子被激活→9因子激活→10因子激活→12+11+9+10前面这一堆，需要8因子和钙离子辅助，形成一种复合物，叫凝血活酶→凝血酶原2因子被激活变成凝血酶→纤维蛋白原1因子被激活后变成纤维蛋白，纤维蛋白沉积，形成致密止血栓，填补血小板空隙？
※外源性凝血途径：3因子7因子在血管外，（小三在外面）3因子→激活7因子→激活10因子
=凝血因子起作用的三部曲：凝血活酶生成→凝血酶生成→纤维蛋白生成
完成止血
八仙友过海
★8因子：血友病：缺8因子导致，8因子缺乏，导致凝血活酶生成障碍，反应内源性凝血途径，所以血友病的APTT时间是明显延长的，PT正常，和3/7因子没关系
★内源性凝血途径靠部分凝血酶活化时间APTT检测、反映
外源性凝血途径（3/7因子）靠部分凝血酶时间PT检测、反映
★阿司匹林-抗血小板药
抗凝药-肝素华法林
溶栓药-尿激酶、链激酶、RTPA（重组组织型纤溶酶原激活剂别名爱通立，是一种糖蛋白，它的作用是激活纤溶酶原的纤溶酶，在循环系统中只有与其纤维蛋白结合后才表现出活性，溶解血块）
血管损伤→皮肤黏膜出血
血小板损伤→皮肤黏膜出血
凝血因子损伤→深部组织：肌肉、内脏出血→凝血因子缺乏一般就是血友病
P:抗凝机制
凝血在人体中属于正反馈，容易导致这个反应停不下来，如果停下导致血栓堵住血管，所以为了防止堵死，抗凝系统启动，有肝素、抗凝血酶和蛋白C系统PC、PS
肝素是一种粘多糖硫酸酯，因为首先从肝脏被发现，所以由此得名，除了存在于肝脏之外，还存在于胃肠系膜、血管壁等位置，主要的作用是抗凝血，是一种天然的抗凝剂。
肝素最重要的机制是增强抗凝血酶3的活性，吞噬凝血因子，肝素本身不抗凝。
抗凝血酶是一种由肝产生的糖蛋白，由个氨基酸组成。功能最强大的是抗凝血酶III。抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ,ATⅢ）。ATⅢ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成ATⅢ凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。肝素与ATⅢ所含的赖氨酸结合后引起ATⅢ构象改变，使ATⅢ所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。一旦肝素-ATⅢ凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子ATⅢ结合而被反复利用。ATⅢ-凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关。分子越长则酶抑制作用越大。
抗凝血酶可以吃掉凝血因子：10因子9因子，起到抗凝效果
蛋白C系统包括蛋白C（PC），蛋白S（PS），血栓调节蛋白TM，活化的蛋白C抑制物（APCI），PC和PS都具有依赖维生素K的抗凝蛋白，蛋白C系统在体液抗凝系统中发挥重要作用。
抗凝途径：①蛋白C（PC），蛋白S（PS）攻击灭活凝血因子Ⅴ和Ⅷ；②限制因子Χa与血小板结合；③增强纤维蛋白的溶解
血管问题：过敏性紫癜：血管通透性增高，经典表现双下肢对称性紫癜（皮肤黏膜出血）
血小板问题：少了，特发性血小板减少性紫癜ITP（皮肤黏膜出血）
凝血因子问题：少了，内源-8因子缺乏导致凝血活酶生成障碍，导致血友病（肌肉内脏出血，膝关节内、关节内出血就是血友病）
正常止血机制：
血管因素：
机制：血管受损时，最早通过血管收缩促进止血
代表疾病：家族性单纯性紫癜，过敏性紫癜
出血部位：皮肤、黏膜出血
血小板因素
机制：血管受损时，血小板黏附，形成血小板血栓，从而暂时止血
代表疾病：特发性血小板减少性紫癜ITP，再生障碍性贫血DIC等
出血部位：皮肤、黏膜出血
凝血因素：
机制：形成纤维蛋白血栓，达到永久止血
代表疾病：血友病等
出血部位：关节、肌肉、内脏血肿
凝血机制
凝血因子：
I：纤维蛋白原
II：凝血酶原
III：组织因子（组织凝血激酶）（血管外）
IV：钙离子
V：易变因子
VI：无-6因子无
VII：稳定因子（血管外）
VIII：抗血友病球蛋白-8因子
IX：血浆凝血活酶成分
X：Stuart-Prowe因子
XI：血浆凝血活酶前质
XII：接触因子
：纤维蛋白稳定因子
PK：激肽释放酶原
凝血过程
8因子→10因子：
凝血活酶生成阶段：分为外源性和内源性两种途径，结果形成凝血活酶，即钙离子Ca2+、激活的X因子FXa（10因子）、FV（5因子）和血小板第3因子PF3（血小板3因子）形成的复合物。
2因子
凝血酶生成阶段：血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为蛋白分解活性极强的凝血酶，凝血酶的形成（2因子形成）是凝血连锁反应中的关键。
1因子
纤维蛋白（1因子）生成阶段：在凝血酶的作用下，纤维蛋白原依次裂解，释放出肽A、肽B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经活化的因子的作用，形成稳定性交联纤维蛋白。
抗凝和纤维蛋白溶解机制
抗凝系统的组成及作用
抗凝血酶AT：人体最重要的抗凝物质，约占生理性抗凝的75%，灭活FXa（10因子）和凝血酶，其抗凝活性与肝素密切相关，对其他丝氨酸蛋白酶，如FIXa、FXIa、FXIIa等亦有一定灭活作用。
肝素：主要由肺或肠黏膜肥大细胞合成，抗凝作用主要表现为抗FXa和凝血酶，其作用与AT密切相关。
蛋白C（PC）系统：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）等组成。PC、PS为维生素K依赖性因子，在肝内合成。TM则主要位于血管内皮细胞表面，是内皮细胞表面的凝血酶受体。凝血酶与TM以1:1形成复合物，裂解PC，形成活化的PC（APC），APC以PS为辅助因子，通过灭活FV（5因子）及FVIII（8因子）而发挥抗凝作用。
组织因子途径抑制物（TFPI）：一种对热稳定的糖蛋白，内皮细胞可能是其主要生成部位。有直接对抗FXa（10）的作用，在Ca2+存在的条件下，有抗TF/FVIIa复合物的作用。
纤维蛋白溶解系统的组成及作用（太多要溶解，不然长血栓）
组成：包括纤溶酶原、组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）、尿激酶性纤溶酶原激活剂（u-PA）、纤溶酶相关抑制物，如a2-纤溶酶抑制剂（a2-PI）、a2抗纤溶酶（a2-AP）及a1抗胰蛋白酶（a1-AP）等
纤溶系统激活：通过内源性和外源性途径激活
检查：
筛选试验：简单易行。可大体估计止血障碍的部位和机制
血管或血小板异常：出血时间（BT）、血小板计数等（异常会延长）
凝血异常：活化部分凝血活酶APTT、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）等。（都延长）
意义：
出血时间（BT）：结果受到检查技术的影响，目前临床上已不再应用
内源途径
活化部分凝血活酶时间APTT：APTT延长见于：
-因子I、II、V、VIII、IX、X、XI、XII缺乏
-慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏
-抗凝物质增多，因此APTT是肝素抗凝治疗中一项重要的监测指标。
外源途径
凝血酶原时间PT：PT延长见于：
-先天性凝血因子II、V、VII、X缺乏和纤维蛋白原缺乏症
-慢性肝病、阻塞性*疸、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期、抗凝药（如双香豆素）的应用等引起的凝血因子缺乏
-可用作双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.0-3.0为宜
-血友病是凝血因子VIII、IX、XI异常，故血友病的APTT延长，而PT正常
凝血酶时间TT：TT延长见于：
-循环中抗凝血酶III（AT-III）活性明显增高
-肝素样物质增多
-纤维蛋白（原）降解产物FDP增多
-异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症
血浆鱼精蛋白副凝试验-3P试验：阳性见于弥散性血管内凝血DIC，是诊断DIC的筛选指标之一
D-二聚体：增高见于深静脉血栓形成、肺静脉、心肌梗死、脑梗死等血栓性疾病以及DIC，是鉴别原发性纤溶亢进和DIC的重要指标。提示高凝状态
检查项目-正常值-意义
出血时间BT
正常值：5-9min
意义：血管性和血小板性因素
凝血时间CT
正常值：4-12min
意义：内源性凝血系统功能
部分凝血活酶时间APTT：
正常值：33.5-43.5s
意义：内源性凝血系统功能（延长多见于XII、XI、IX、VIII缺乏）纤维蛋白原1因子、凝血酶原2因子，凝血因子10因子出问题都会延长
凝血酶愿世界PT：37两个字，其他都是APTT
正常值：11-15s
意义：外源性凝血系统功能（延长多见于II、V、VII、X缺乏，）3/7因子
凝血酶时间TT：
正常值：16-18s
意义：凝血酶时间TT（延长见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常）
确诊试验：
当筛查试验异常且临床上怀疑有出血性疾病时，应进一步选择特殊的或更精确的检查以确定诊断。
血管异常：血、内皮素-1（ET-1）及TM测定等
血小板异常：血小板形态、数量，以及黏附、聚集功能，血小板表面P-选择素（CD62）、直接血小板抗原（GPIIb/IIIa和Ib/IX)单克隆抗体固相检测等
凝血因子异常：
-凝血第一阶段：测定FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V、TF等抗原及活性
-凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性等
-凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体等活性测定
-抗凝异常：AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物TAT测定，PC、PS（抗凝的）及TM测定，FVIII：C抗体测定，狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定
-纤溶异常：鱼精蛋白副凝（3P）试验（DIC查这个）、FDP（纤维蛋白溶解产生FDP）、D-二聚体测定（反应纤溶异常），纤维酶原测定，t-PA、纤溶酶原激活抑制物（PAI）及纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）测定等
治疗原则
-病因治疗：防治基础疾病和避免接触、使用可加重出血的物质和药物
-止血治疗：补充血小板和（或）相关凝血因子，采用止血药物如维生素k、凝血酶等
-其他：基因治疗、血浆置换、手术治疗、造血干细胞移植等
机制-代表药物：
收缩血管、增加毛细血管致密度、改善其通透性：
代表药：卡巴克洛、曲克芦丁（收缩血管的）、垂体后叶素、维生素C及糖皮质激素
合成凝血相关成分：维生素k
抗纤溶：氨基己酸EACA、氨甲苯酸PAMBA
促进止血因子释放的药物：去氨加压素
局部止血药：凝血酶、巴曲酶及吸收性明胶海绵
特发性血小板减少性紫癜ITP
自免病，有了血小板抗体，PAC3人血小板相关补体3和PAIg（抗血小板抗体检查以血小板表面相关免疫球蛋白测定为主），破坏了血小板，导致3系中的血小板减少，3系中血小板减少叫ITP
特发性血小板减少性紫癜ITP属于自身免疫性血小板减少性紫癜，由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫或细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑制，导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。
★骨髓里有巨核细胞，是原始的巨核细胞，再发育成颗粒性巨核细胞，再发育成成熟巨核细胞和能产生血小板的产板巨核细胞，这个细胞破裂产生很多血小板Platelets，PLT。血小板释放入血管，血小板PLT去发挥止血功能去了。血小板来自骨髓的巨核细胞
∵不明原因的免疫失耐受，产生抗血小板的抗体PAIg血小板免疫球蛋白抗体，抗体攻击血小板，导致血小板减少，导致ITP，PAC3和PAIg阳性，提示ITP。
∵不明原因，巨核细胞停留在颗粒巨核细胞以上，就停止向下发育了，任何血液病都做骨髓活检，ITP患者骨髓活检发现，幼稚的巨核细胞（原始巨核细胞）和颗粒巨核细胞↑，成熟的巨核细胞和产板巨核细胞减少，因为成熟障碍，导致血小板少，导致ITP
∴病变有两条路径：血液中有抗体和骨髓中血小板不能生成。
※如果骨髓里发现巨核细胞减少，一般是再生障碍性贫血，生不出该有的血细胞；
※如果是巨核细胞增加，一般是ITP。
发病机制：
-体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏
-体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足。
ITP出血机制，不可能的是：E
血小板破坏过度√
血小板生成减少√
毛细血管壁通透性增加√血小板是维护通透性的
血小板功能异常√功能下降，牵强
血小板第3因子异常×和ITP无关，和血小板无力症有关，血小板聚集和粘附功能障碍，更无关
临床表现：
起病：较隐匿
出血倾向：表现为皮肤、黏膜出血，如瘀点瘀斑、紫癜等，严重者有内脏出血；一般无脾脏肿大（慢粒，粒细胞慢慢侵蚀脾脏导致脾大）
乏力：ITP常见临床症状之一，部分患者症状更明显
成人ITP表现有：表浅出血，不会深部出血
紫癜四肢对称分布×ITP不对称不是血小板导致出血，对称是过敏性紫癜，是血管因素
中度脾大×
口腔颊黏膜血疱√
牙龈鼻出血√
血小板：
-计数减少
-平均体积偏大
-出血时间长
-功能正常
骨髓象：
-骨髓巨核细胞数量正常或增加
-红系及粒、单核系正常
-巨核细胞发育成熟障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚、颗粒型巨核细胞增加；有血小板形成的成熟的巨核细胞显著减少
血小板的抗体：
-血小板相关性抗体PAIg阳性、血小板相关性补体3PAC3阳性
-主要抗体成分为IgG！！！(大部分是IgG，类风湿因子RF：IgM)
血小板动力学：超过2/3的患者动力学无明显加速
血浆血小板生成素水平：与正常人无统计学差异
支持ITP诊断的是：PAIg、PAC3（APTT/CT延长和凝血因子有关，和ITP无关）
经血量大，牙龈出血，瘀斑出血点，Plt血小板9×/L，（太低，正常-×/L，要赶紧输血，防止发生颅内出血）
诊断ITP，
除警惕颅内出血，还应注意口腔血疱（ITP主要黏膜出血）
首选检查：骨髓活检，看幼稚/颗粒↑，
进一步检查：血小板抗体
血清铁SI↓铁蛋白SF↓总铁结合力TIBC↑
诊断及分型
诊断要点：
-至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；
-脾一般不大
-骨髓象检查巨核细胞数量正常或增多，有成熟障碍；排除其他继发血小板减少症
分型：
新诊断的ITP：确诊3个月以内的ITP患者
持续性ITP：确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP患者
慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的ITP患者
重症ITP：血小板10×/L（非常容易颅内出血），且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升高血小板的药物治疗或增加现有药物的剂量
难治性ITP:满足以下所有条件的患者：脾切除后无效或复发，仍需治疗降低出血风险，除外其他引起血小板减少的原因，确诊为ITP
治疗：
一般治疗：出血严重者如血小板20×/L，应严格卧床，避免外伤
观察：ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数10×/L，观察即可
一线治疗：
-首选药物糖皮质激素（泼尼松），时间6个月，近期有效率者高达80%。
-既然是自免病，首选糖皮质激素，如果无效，脾切除，不让脾脏再破坏血小板
-静脉输注丙种球蛋白用于ITP的急症处理，不能耐受糖皮质激素者或脾切除术前准备、合并妊娠或分娩前
二线治疗：
-脾切除术，糖皮质激素（泼尼松）治疗≥6个月无效者
-药物治疗如抗CD20单克隆抗体：长春新碱、环孢素-A即促进血小板生成的药物如重组人血小板生成素rhTP0等
急症处理：适用于血小板20×/L，出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者，近期实施手术或分娩者，可实施血小板输注、静脉输注丙种球蛋白或大剂量泼尼松
口腔溃疡、面部蝶形红斑SLE-环磷酰胺
肌肉水肿-凝血因子/血友病
实验室检查能发现：
抗核抗体阳性，抗磷脂抗体阳性-SLE的表现
凝血时间延长、血块收缩良好-凝血因子
骨髓巨核细胞减少，产板型减少-ITP
出血时间延长，血小板平均体积偏大ITP
出血：血小板+凝血因子
凝血：凝血因子
ITP患者首选治疗：★血小板8，容易发生颅内出血：血小板成分输注→血小板28，不容易发生颅内出血静脉点滴糖皮质激素→脾切除、长春新碱
ITP最常用的免疫抑制剂是：长春新碱
★ITP出血严重应：
静脉给氢化可的松或地塞米松
输注浓缩血小板悬液
大剂量免疫球蛋白静脉输注
静脉给长春新碱
糖皮治疗ITP：
血小板上升前出血症状即可改善：有抑制免疫反应作用√√
复发再用有效√√
减少抗体反应√
妊娠不能用√
ITP血小板8紧急处理：
成分血小板输注-紧急紧急
静滴免疫球蛋白-紧急
静滴地塞米松-紧急
静滴长春新碱-不紧急，激素用完再用
提示颅内出血：看口腔血疱！！！（眼鼻瘀斑牙龈四肢出血点都不是）
骨髓巨细胞↑-ITP
骨髓巨细胞↓-再障
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